Kérelem
Üzemi, szabadidős létesítmény zajkibocsátási határértékének megállapítására

Budapest Főváros XI. Kerület Újbuda Önkormányzata Polgármesteri Hivatal jegyzője mint I. fokú környezetvédelmi hatóság részére.
A 284/2007. (X. 29.) Korm. rendelet 	§-a alapján kérem a zajkibocsátási határérték megállapítását az alább megnevezett üzemi, szabadidős zajforrásra.

1.	A kérelmező (üzemeltető)	
neve:	……………………………………………………………………………
KSH-száma:	……………………………………………………………………………
székhelye: 	……………………………………………………………………………
ügyintéző neve:	……………………………………………………………………………
telefonszáma:	……………………………………………………………………………
KÜJ1-száma:	……………………………………………………………………………

2.	Üzemi, szabadidős zajforrás, amelyre a zajkibocsátási határértéket meg kell állapítani:
megnevezése:	………………………………………………………………………
címe: 	………………………………………………………………………
telephely EOV-koordinátái2 :	………………………………………………………………………
KTJ3-száma:	………………………………………………………………………

3.	A kérelem indoka (a megfelelőt kérjük aláhúzni!):
a)	új üzemi, szabadidős zajforrás létesítése,
b)	az üzemelés közben bekövetkezett változások miatt a hatásterület és ezzel együtt a védendő területek, épületek megváltoztak,
c)	a településrendezési tervben bekövetkezett változások miatt a védendő területek, épületek köre megváltozott,
d)	a településrendezési tervben bekövetkezett változások miatt a védendő területek, épületek zajvédelmi besorolása megváltozott,
e)	üzemeltető személyben változás következett be,
f)	egyéb: 

4.	A zajforrás (a tervezett, illetve a meglévő létesítményben folytatott tevékenység, alkalmazott technológia, helyhez kötött vagy mozgó berendezés, üzemi, szabadidős zajforrásnak minősülő tevékenység) rövid leírása, ismertetése:

5.	Az üzemi, szabadidős zajforrás működési rendje:
a)	Műszak vagy nyitvatartási, működési idő
				Zajforrás működési ideje	
Technológia elnevezése	Zajforrás jele	Zajforrás elnevezése	A zajforrás működési helye	Nappal
-tól, -ig	Éjjel
-tól, -ig	

						

b)	Szezonális (nyári, téli vagy más) működési rend:	………………………………………

1KÜJ = Környezetvédelmi Ügyfél Jel a 78/2007.(IV. 24.) Korm. rendelet szerint.
2EOV koordináta: az adott telephelynek az Egységes Országos Vetületi rendszerben megadott azonosító pár.
Beszerezhető a területileg illetékes Földhivatalban
3KTJ = Környezetvédelmi Területi Jel a 78/2007.(IV. 24.) Korm. rendelet szerint

c)	Nem rendszeresen működő zajforrás(ok)ra vonatkozó adatok (pl. szükségáramforrás)
Technológia elnevezése	Zajforrás jele	Zajforrás elnevezése	Zajforrás működési helye	Zajforrás
működési ideje (h/év)	

					

	

6.	A zajforrás(ok) hatásterületén4 elhelyezkedő ingatlanok felsorolása:
Ingatlan helyrajzi száma	Közterület elnevezése	Házszám	A védendő épület Építményjegyzék5
szerinti besorolása	

				

7.	A zajt előidéző létesítményi terület környezetének ismertetése (környezetben lévő ingatlanok funkciója, távolsága a zajforrás(ok)tól, a környezetben található egyéb zajforrás):

8.	A zajt előidéző létesítmény területének, valamint hatásterületének építési övezeti besorolása:

Kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt: ……………………………………………													……………………………………………………									cégszerű aláírás
Mellékletek:
1.	Hivatalos helyszínrajz.
2.	A Települési (Budapesten a kerületi) Szabályozási Terv zajforrás területére és környezetére vonatkozó részletének másolata (beszerezhető az önkormányzatnál).
	
4Hatásterület = Meghatározása a környezeti zaj és rezgés elleni védelem egyes szabályairól szóló 284/2007.(X.29.) Kor. rendelet 5. §–7. § szerint
5Építményjegyzék = az adott építmény megnevezése a 9006/1999. (SK.5) KSH közlemény szerint, megtalálható a
http://www.ksh.hu/docs/szolgaltatasok/hun/epitmenyjegyzek/epitmenyjegyzek.pdf elérési útvonalon.